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ホーム名		所在地
電話番号		FAX番号
見学日		当日担当者名
前日確認の連絡はしましたか？	はい・いいえ	カメラやメジャーなどの道具を準備しましたか？	はい・いいえ

施設概要

空室はありますか？

はい・いいえ

希望に合った空室状況ですか
（居室の向き・手すり位置など）

はい・いいえ

入居者数

定員数

空室数

設立年月日

建物

平均年齢

平均介護度

男女比

【フリースペース】

立地

最寄駅からの距離は問題ないですか？

はい・いいえ

ご家族が通いやすい立地ですか？

はい・いいえ

周辺の施設・環境はあなたにあったものですか？(役所･スーパー･商店･公園･散歩道･その他)

はい・いいえ

身体状況が変わっても問題ないですか？

はい・いいえ

最寄駅

交通手段

所要時間

見学時の送迎
の有無

周辺の情報

【フリースペース】

共用設備

共用部分に清潔感はありますか？

はい・いいえ

入居者や施設全体の雰囲気は良いですか？

はい・いいえ

設備や備品の整備はされていますか？

はい・いいえ

利用時間や回数に関わる条件を確認しましたか？

はい・いいえ

利用時間や回数に関わる条件はあなたにあったものですか？

はい・いいえ

エレベーターの数、大きさは十分ですか？

はい・いいえ

自家用車・駐車スペースの状況は確認しましたか？

はい・いいえ

防犯設備は配慮がされてますか？

はい・いいえ

防災設備の確認はしましたか？

はい・いいえ

バリアフリーを考慮した設備ですか？
(廊下･階段･手すり･食堂･浴室･その他)

はい・いいえ

ロビー

食堂

共用トイレ

共用洗面所

廊下

段差

手すり

エレベーター

屋上

庭

【浴室】

入浴時間

機械浴

リフト浴

入浴回数

【リハビリ関連】

身体リハビリ

生活リハビリ

言語リハビリ

【フリースペース】

専有設備

部屋の設備は十分ですか？使い勝手に問題は無いですか？

はい・いいえ

持ち込み等の条件は確認しましたか？

はい・いいえ

ナースコールの位置や取り付けは問題ないですか？

はい・いいえ

広さは希望する広さがありますか？

はい・いいえ

日当たりは問題ありませんか？

はい・いいえ

エアコンの位置など、空調に問題ありませんか？

はい・いいえ

バルコニーの出入りはできますか？

はい・いいえ

室内からの眺めは問題ないですか？

はい・いいえ

プライバシーに関して問題は無いですか？

はい・いいえ

【居室】

ベッド

トイレ

収納

【フリースペース】

サービス

居室清掃のペースは十分ですか？

はい・いいえ

清掃状況は問題ないですか？

はい・いいえ

洗濯の頻度、方法は確認しましたか？

はい・いいえ

イベントやサークル活動は希望通り実施されていますか？また、無い場合要望を聞いてくれますか？

はい・いいえ

ペットの飼育は認められていますか？

はい・いいえ

園芸など出来ますか？

はい・いいえ

喫煙・飲酒等の嗜好に関するルールは確認しましたか？

はい・いいえ

理美容のサービスは実施されていますか？

はい・いいえ

日常生活サービスの条件は確認しましたか？(テレビ･新聞･電話･パソコン)

はい・いいえ

それぞれのサービスに関わる費用は確認しましたか？また問題はありませんか？

はい・いいえ

役所の手続き代行はしてくれますか？

はい・いいえ

外出時の条件等は確認しましたか？

はい・いいえ

居室清掃

洗濯頻度

趣味・サークル

娯楽施設

日常生活に関するサービス

面会

ペット

喫煙

テレビ

【フリースペース】

食事

介護食・治療食への対応は可能ですか？

はい・いいえ

食事を摂る場所は確認しましたか？

はい・いいえ

メニュー選択、追加の可否と料金等は確認しましたか？

はい・いいえ

食事の取り消しや返金などの融通は希望通りですか？

はい・いいえ

味は美味しいですか？

はい・いいえ

時間

場所

病気対応食

味

【フリースペース】

契約関連

情報開示についての姿勢は問題ないですか？

はい・いいえ

入居・退居の条件は確認しましたか？

はい・いいえ

全体的な雰囲気はいいですか？

はい・いいえ

入居契約書

管理運営規定

重要事項説明書

財務諸表等
一覧

サービス料金表

介護サービス等の一覧

特定施設利用契約書（介護付きの場合）

【フリースペース】

介護体制

介護スタッフの人数について調べましたか？

はい・いいえ

スタッフルームの様子は確認しましたか？

はい・いいえ

介護資格
取得者の数

ヘルパー数・直接処遇職員割合

【（自立の方）介護が必要になったときの体制】

介護型の施設への転居が必要・可能か

追加費用がどれくらいかかるか？

介護型施設
の見学

【フリースペース】

医療体制・看護体制

健康相談や健康診断は十分なペースで行われていますか？

はい・いいえ

看護士が常駐及び十分な体制がとられていますか？

はい・いいえ

緊急時の対応（病気・ケガ・災害）は確認しましたか？問題ないですか？

はい・いいえ

協力医療機関の診療科目は十分に揃っていますか？

はい・いいえ

夜間・休日の対応に問題はありませんか？

はい・いいえ

入院をした際の対応は確認しましたか？

はい・いいえ

病院への送迎に関する情報は確認しましたか？(無料制限回数など)

はい・いいえ

【医療体制】

緊急コール

緊急時の連絡体制

医療行為が必要なケアについて

【医療体制・主要提携医療機関】

診療科目

健康診断頻度

医師待機の有無・頻度

【看護体制】

職員人数

夜間体制

【フリースペース】

費用

各費用に対する説明は十分ですか？

はい・いいえ

各費用の内訳は理解・納得できましたか？

はい・いいえ

将来にわたる自分の経済力に見合った価格ですか

はい・いいえ

別途かかる費用の確認は行いましたか？
(おむつ･清掃･食事･出張理容･通院の送迎)

はい・いいえ

実際かかる費用が分かりましたか？

はい・いいえ

入居金

返還金制度

入居金内訳

償却対象額

初期償却

償却期間

月額費用

月額費用内訳

管理費内訳

別途費用内訳

想定月額総費用

【フリースペース】

全体の様子

スタッフの対応は問題ないですか？
（笑顔・挨拶・言葉使い）

はい・いいえ

運営理念が明確化されていますか？実践されていますか？

はい・いいえ

入居者

スタッフ

施設長

ホーム全体

【フリースペース】

コミュニケーション

運営懇談会が定期的に行われていますか？

はい・いいえ

家族への報告や連絡体制は整備されていますか？

はい・いいえ

苦情受付対応窓口が設置されていますか？

はい・いいえ

クレームや要望を受け入れてもらえる体制が整っていますか？

はい・いいえ

運営懇談会

苦情受付
対応窓口

【フリースペース】

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